Cobertura de Medicare para equipos Médicos específicos
BiPaps/ Dispositivos para ayuda Respiratoria
- Para
que un dispositivo respiratorio pueda ser cubierto, el médico que trata
debe documentar completamente en su historial médico sus síntomas
característicos de hipersomnolencia de sueño-asociado, tal como
hipersomnolencia de día, fatiga excesiva, dolor de cabeza de la mañana,
disfunción cognoscitiva, disnea, etc.
- Un dispositivo
para ayudar a respirar es cubierto para esos pacientes con desordenes
clínicos de grupos caracterizados como (I) desórdenes torácicos
restrictivos (es decir, las enfermedades progresivas neuromuscular o
anormalidades torácicas severas), (II) enfermedad pulmonar de
obstrucción crónica y severa (COPD), (III) apnea central del sueño
(CSA), o (IV) apnea de obstrucción del sueño (OSA).
- Varias pruebas necesitan ser realizadas para establecer uno de los grupos de diagnóstico de arriba.
- Tres
meses después de empezar su terapia, su médico y usted serán requeridos
a responder por escrito a preguntas con respecto a su uso continuo
además de como la máquina le ha tratado su condición.
Prótesis de seno
- Prótesis de Seno son cubiertas después de una mastectomía radical. El cuidado médico cubrirá:
- Una prótesis de silicona cada dos años o una forma de mastectomía cada seis meses.
- Los sosténes de Mastectomía son cubiertos como sea necesario.
- No
hay cobertura para prótesis de reemplazo debido a que sé desgantan y
rompen antes del tiempo especificado. Sin embargo, Medicare cubrirá el
reemplazo de estos artículos debido a:
- Extravío
- Daño Irreparable, o
- Cambio en la condición medica (e.g. significante pérdida/gane de peso)
- Los
pacientes son permitidos sólo una prótesis por cada lado afectado, los
otros serán negados como no necesidad médica incluso si procuran
asimetría (un ABN deberá ser proveído en esta circunstancia).
- Mangas
de Mastectomía que son utilizadas para controlar la hinchazón no son
cubiertas en el hogar porque ellos no alcanzan la definición de
Medicare para prótesis; sin embargo, es posible que ellos puedan ser
cubiertos bajo el hospital por día si usted solicita uno durante su
estadía en el hospital.
Tracción Cervical
- Dispositivos Cervicales de tracción son cubiertos sólo si ambos de los criterios de abajo son cumplidos:
- El paciente tiene un musculoesquelético o deterioro neurológico que requiere el equipo de tracción.
- El
uso apropiado de un dispositivo del hogar de tracción cervical ha sido
demostrado al paciente y el paciente toleró el dispositivo escogido.
Inodoro portátil
- Un
inodoro portátil es cubierto solamente cuando el paciente es
físicamente incapaz de utilizar servicios regulares. Por ejemplo:
- El paciente es limitado a una habitación individual, o
- El paciente es limitado a un nivel de la casa y no hay lavabo en el nivel que él está, o
- El paciente está limitado al hogar y no hay servicios en el hogar.
- Inodoros portatiles fuertes son cubiertos para pacientes que pesan más de 300 libras.
Medias de compresión
- Medias
de compresión pendientes llevadas debajo de la rodilla son cubiertas
sólo cuando se usa para el tratamiento de úlceras venosas estasis
abiertas. Ellas no son cubiertas para la prevención de úlceras, la
prevención reoccurrence de úlceras ni tratamiento de Linfedema sin
úlceras.
CPAPs
- Los
dispositivos de Presión Positiva Continua de Aire (CPAP) son cubiertos
sólo para pacientes con la apnea de obstrucción del sueño (OSA).
- Usted
debe hacerse un estudio de sueño de noche realizado en un laboratorio
del sueño para establecer un diagnóstico calificativo. En Marzo del
2008, las pruebas caceras del sueño fueron aprovadas como un
significado aceptable para diágnosticar esta condición cuando su médico
dicte que esta prueba es apropiada.
- Medicare también pagará por máscaras de reemplazo, cánulas, tubos y otros suministros necesarios.
- Después
De sus primeros tres meses de uso, usted será requerido a verificar si
usted sé está beneficiando de utilizar el dispositivo y cuántas horas
al día usted utiliza la máquina.
Suministro para Diabétes
- Para
diabéticos, Medicare cubre el monitor de la glucosa, las lancetas,
dispositivos accionados para lancetas, tiras de prueba, solución de
control y baterías de reemplazo para el monitor.
- Medicare
no cubre inyecciones de insulina ni píldoras de diabético a menos que
se cubriera por un plan de beneficio Parte D de Medicare.
- Diabéticos pueden obtener hasta un suministro de tres meses a la vez.
- Medicare
aprobará hasta una prueba por día para los diabéticos no dependes de
insulina y tres pruebas por día para diabéticos dependientes de
insulina sin comprobación adicional.
- Los
pacientes que se hacen más pruebas de estas pautas son requeridos a ser
vistos y ser evaluados por su médico dentro de seis meses de ordenar
estos suministros.
- Además, los pacientes deben
mandar su evidencia de proveedor de pruebas de suministros (por
ejemplo, un registro de prueba) cada seis meses para continuar
consiguiendo surtidos nuevos a niveles más altos.
- Si en un tiempo su frecuencia de pruebas cambia, su médico necesitará dar a su proveedor una nueva prescripción.
Gafas
- Medicare cubre un par completo de gafas después de la última cirugía de catarata. Estos pueden incluir:
- Marcos
- Dos lentes
- Tinte,
capa anti-reflector, y/o el UV (cuando el médico ordena específicamente
estos servicios para una necesidad médica)
Camas de Hospital
- Una cama de hospital es cubierta si uno o más de los criterios siguientes (1-4) son encontrados:
- El
paciente tiene una condición médica que requiere posicionar el cuerpo
en maneras no posibles con una cama ordinaria. La elevación del cuerpo
cabeza/superior menos de 30 grados no requieren generalmente el uso de
una cama de hospital, ni
- El paciente requiere posicionar el cuerpo en maneras no posibles con una cama ordinaria para aliviar el dolor, ni
- El
paciente requiere el respaldo de la cama ser elevado más de 30 grados
la mayor parte del tiempo debido a insuficiencia cardíaca congestiva,
problemas pulmonares crónicos, o problemas con aspiración. Las
almohadas o cuñas deben haber sido consideradas o excluidas, o
- El paciente requiere un equipo de tracción que sólo puede ser conectado a una cama del hospital.
- Camas
Especiales que permiten una variación de altura de la cama, son
cubiertas para pacientes que requieren esta característica para
permitir transferencias a una silla, la silla de ruedas o ponerse de
pié.
- Una cama media eléctrica es cubierta para un
paciente que requiere cambios frecuentes de posición del cuerpo y/o
tiene una necesidad inmediata para un cambio de posición del cuerpo.
- Resistentes/Extra Anchas camas pueden ser cubiertas para pacientes que pesan más de 350 libras.
- La
cama totalmente eléctrica no es cubierta porque es considerada una
característica de conveniencia. Si usted prefiere tener una cama
totalmente eléctrica, su proveedor puede aplicar generalmente el costo
de la cama media eléctrica hacia el precio mensual de la renta del
modelo total eléctrico utilizando una Nota Anticipada de Beneficiario
(ABN). Usted sería responsable pagar la diferencia en los cargos de
venta entre los dos artículos cada mes.
Bombas de Linfedema
- Bombas de Linfedema son cubiertas para el tratamiento de linfedema verdadero como resultado de un:
- Linfedema Primario resulta de una anormalidad congénita del flujo linfático o enfermedad de Milroy, o
- Secundaria
Linfedema resulta de la destrucción o del daño de anteriormente
funcionar los canales linfáticos tales como:
- procedimientos
quirúrgicos radicales con la eliminación de grupos regionales de nodos
de linfa (por ejemplo, después de mastectomía radical),
- fibrosis después de radiación,
- la exparsión de tumores malignos a nodos regionales de linfa con obstrucción linfática,
- o otras causas
- Antes
de que a usted se le prescriba una bomba, su médico le debe controlar
durante un periodo de prueba de cuatro-semanas donde otras opciones de
tratamiento son tratadas tal como medicamento, elevación de un miembro
y prendas de vestir de compresión. Si, al final del ensayo, hay una
pequeña o ninguna mejora, una bomba de Linfedema puede ser considerada.
- El médico entonces debe documentar un tratamiento
inicial con una bomba y establecer unl tratamiento que pueda ser
tolerado.
- Bombas de Linfedema son cubiertas también para el tratamiento de insuficiencia crónica de Venus (CVI).
- Antes
que a usted se le prescriba una bomba para esta condición, su médico le
debe controlar durante un periodo de prueba de seis meses donde otras
opciones de tratamiento son tratadas tal como medicamento, elevación de
un miembro del cuerpo y prendas de vestir de compresión. Si al final de
la prueba las úlceras de la estasis estan presentes todavía, una bomba
de linfedema puéde sér considerada.
- El médico
entonces debe documentar un tratamiento inicial con una bomba y
establecer un tratamiento que pueda ser tolerado, que haya un cuidador
disponible de ayudar con el tratamiento en el hogar, y entonces el
médico debe prescribir las presiones, la frecuencia, y la duración del
uso prescrito.
Los Medicamentos que Medicare cubre (nada mas que Medicare D)
- Desde
Febrero 2001, todos los proveedores de Medicamentos de Medicare son
requeridos a aceptar la tarea en estos artículos.
- El
seguro Tradicional Parte B de Medicare cubrirá algunas medicinas de
nebulizador, algunos medicamentos infundidos que utilizan una bomba,
los medicamentos inmunosupresores específicos, escogen las medicinas
anti cáncer orales y la mayoría de las nutriciones parenterales.
- El
Medicare Parte D puede proporcionar una cobertura adicional de otras
medicinas orales, inhaladores y medicamentos semejantes.
Productos de movilidad: Bastones, Caminadoras, Sillas de rueda, y Scooters
- Esencialmente
las nuevas regulaciones de Equipos Asistivos de Movilidad asegurarán
que esos fondos de Medicare sean utilizados para pagar por:
- Necesidades de Movilidad para actividades diarias dentro del hogar
- Alternativas menos costosas/nivel más bajo de equipo para alcanzar estas tareas.
- La mayoría de equipos médicamente apropiados ( para satisfacer las necesidades, no los deseos)
- Medicare
requiere que su médico y el proveedor evalúen sus necesidades y esperen
el uso esperado del producto de movilidad en el que usted calificará.
- Ellos
deben determinar cual es el menor nivel de equipo que se necesita para
ayudarlo a ser móvil dentro de su hogar y para alcanzar las actividades
diarias haciendose las siguientes preguntas:
- ¿Le permitirán un bastón o unas muletas realizar estas actividades en el hogar?
- ¿Si no, permitirá un caminador a alcanzar estas actividades en el hogar?
- ¿Si
no, tiene cualquier tipo de silla de ruedas manual que le permitirá a
usted alcanzar estas actividades en el hogar?
- ¿Si no, quizá un Scooter le permita alcanzar estas actividades en el hogar?
- ¿Si no, será una silla de ruedas de motor que le permitirá alcanzar estas actividades en el hogar?
- Tenga
presente que si usted tiene otro producto más alto en mente que
permitirá que usted haga más allá de los límites del hogar, usted puede
discutir con su proveedor de una opción para cambiar a un nivel más
alto o el producto más cómodo pagando adicionalmente fuera de su
bolsillo utilizando la Nota Anticipada de Beneficiario (ABN) para
escoger el producto que usted quiere mejor.
- Un
examen cara a cara con su médico es requerido antes del arreglo inicial
de una silla de ruedas de motor o un Scooter.
- Su hogar debe ser evaluado para asegurar que acomodará el uso de cualquier producto de movilidad.
Nebulizadores
- Las
medicinas y accesorios relacionados con las máquinas de Nebulizador,
son cubiertas generalmente para pacientes con enfermedad pulmonar de
obstrucción, pero pueden ser cubiertos también al entregar las
medicinas específicas a pacientes con VIH, CF, Bronquiectasia,
Neumocistosis, complicaciones de trasplantes de órgano, o para
secreciones pulmonares persistentes gruesas o tenaces.
- Pacientes pueden obtener hasta un suministro para tres meses de medicinas de nebulizador y accesorios a la vez.
Artículos no cubiertos (lista parcial):
- Pañales para adultos
- Equipos de Seguridad para Baños
- Asistentes de oido
- Jeringas/Agujas
- Ascensores de Furgonetas o rampas
- Equipos de ejercicio
- Humedecedores/purificadores de aire
- Asiento levantado para taza de baño
- Dispositivos de masajes
- Ascensor de escalera
- Comunicadores de emergencia
- Ayudantes para baja Visión
- Barras Agarraderas
Zapatos ortopédicos
- Zapatos Ortopédicos son cubiertos cuando es necesario conectar el zapato(s) a un refuerzo de pierna.
- Sin embargo, Medicare sólo pagará por el zapato(s) conectado a los refuerzos de la pierna.
- Medicare
no pagará por zapatos parejos ni por zapatos que son necesitados para
otros propósitos aparte de la diabetes o refuerzos de pierna.
Suplementos de Ostomía
- Los suministros de Ostomía son cubiertos para personas con:
- colostomía
- ileostomía
- urostomía
- Pacientes
pueden obtener un suministro hasta de tres meses de hostias, bolsas,
pastas y otros artículos necesarios a la vez.
Oxígeno
- Cubertura para pacientes con hipoxia crónica significativamente estable indica cuándo:
- el
paciente tiene una condición o enfermedad pulmonar crónica o hipoxia
que quizás se espera que mejore con la terapia de oxígeno, y
- los
niveles de gas de sangre del paciente o los niveles de la saturación de
oxígeno indican la necesidad de la terapia de oxígeno, y
- O los tratamientos alternativos han sido tratados o han sido creídos clínicamente ineficaz.
- Las Categorías/Grupos son basados en los resultados de la prueba para medir su oxígeno:
- I 55= mmHg, o 88%= saturación
- Para
estos resultados usted debe volver a su médico después de 12 meses de
la visita inicial de continuar la terapia de por vida o hasta que la
necesidad sea esperada terminar. Típicamente, usted no tendrá que ser
reexaminado cuando usted vuelva a su médico para una revisión.
- II 56-59 mmHg, o 89% saturación
- Para
estos resultados, usted debe ser reexaminado dentro de 3 meses de la
primera prueba para continuar la terapia de por vida o hasta que la
necesidad se espere que termine.
- III =60 o =90% no médicamente necesario.
El
oxígeno será pagado como renta por los primeros 36 meses. Después de
ese tiempo si usted necesita todavía el equipo, Medicare no hará mas
pagos de la renta del equipo. Si su deducible y copagos son
completados, el título del equipo se transferirá a usted. Medicare
entonces pagará por rellenar sus cilindros de oxígeno, para
reparaciones y servicios de su equipo. Medicare también pagará
separadamente por accesorios de oxígeno tales como tubos, máscaras y
cánulas después de que el precio de compra haya sido completado.
Terapia Parenteral y Enteral
- La
terapia Parenteral requiere todo o parte del tracto gastrointestinal
perdido. Las fórmulas nutricionales se entregan por una vena.
- La
terapia Enteral se cubre para pacientes que no pueden tragar ni pueden
tomar alimento oralmente. La nutrición se debe entregar por un tubo
directamente en el tracto gastrointestinal.
- Medicare no pagará por fórmulas nutricionales que se toman oralmente.
Ascensores de pacientes
- Un
ascensor se cubre si se transfiere entre una cama y una silla, la silla
de ruedas, o el indoro portátil que requieren la ayuda de más de una
persona y, sin el uso de un ascensor, el paciente sería confinado a una
cama.
- Un mecanismo eléctrico de ascensor no es
cubiero; porque se considera una característica de conveniencia. Si
usted prefiere tener el mecanismo eléctrico, su proveedor generalmente
puede aplicar el costo del ascensor manual hacia el precio de compra
del modelo eléctrico utilizando una Nota Anticipada de Beneficiario
(ABN). Usted sería responsable de pagar la diferencia de los cargos de
venta entre los dos artículos.
Mecanismos Ascensores de Asientos
- En
orden para que Medicare pague por un mecanismo de ascensor de asiento,
los pacientes deben estar sufriendo de una artritis severa de la cadera
o rodilla, o tienen una enfermedad severa neuromuscular. Además ellos
deben ser completamente incapaces de pararse de cualquier silla, pero
que una vez parados ellos pueden andar independientemente o con la
ayuda de un caminador o un bastón. El médico debe creer que el
mecanismo mejorará, hará más despacio o parará el empeoramiento de la
condición del paciente.
- Transferir directamente a una silla de ruedas prevendrá que Medicare pague por el dispositivo.
- Medicare
Sólo pagará una porción del mecanismo ascensor. La porción de la silla
del paquete no es cubierta, y usted será responsable de pagar la
cantidad completa del mueble componente de la silla.
Superficies de apoyo
- Productos
Grupo 1 son diseñados para ser colocados encima de un colchón estándar
de hospital o de casa. Ellos pueden utilizar gel, espuma, agua o aire,
y son cubiertos para pacientes que son:
- Completamente inmóvil O
- Limitados de movimiento con alguna úlcera de estado en el tronco o pelvis (y uno de los siguientes):
- posición nutricional dañada
- incontinencia fecal o urinaria
- percepción sensoria alterada
- comprometedor estado circulatorio
- Productos
Grupo 2 toman muchas formas, pero son típicamente colchones accionados
para reducir la presión o cubiertas. Ellos son cubiertos para pacientes
con una de las siguientes tres condiciones:
- Múltiples
úlceras grado II en la pelvis o el tronco mientras un programa completo
del tratamiento de po lo menos un mes utilizando el producto de Grupo
1, y al final de ese mes, las úlceras empeoran o quedan lo mismo.
(Atención medica mensual es requerido por un clínico para asegurar que
el programa del tratamiento sea modificado y es seguido. Este producto
sólo es cubierto mientras úlceras son presenta todavía). O
- Grande
o múltiples úlceras grado III o IV en el tronco o pelvis (Atención
medicada mensual es requerido por un clínico para asegurar que el
programa del tratamiento sea modificado y es seguido. Este producto
sólo es cubierto mientras úlceras son presenta todavía). O
- Una
reciente solapa de miocutáneo o injerto de piel para una úlcera en el
tronco o pelvis dentro de los últimos 60 días que fueron colocados
inmediatamente en el Grupo 2 o 3 apoya la superficie antes de dar de
alta del hospital y el paciente ha sido dado de alta dentro de últimos
30 días.
Unidades TENS
- Las
unidades TENS son cubiertas para el tratamiento del dolor insoluble
crónico que ha estado presente por lo menos tres meses o más, y a veces
para el dolor posoperativo agudo.
- No toda clase de
dolores puede ser tratado con una unidad de TENS. Las unidades TENS han
probado ser ineficaz en tratar los dolores de cabeza, los dolores
abdominales viscerales, dolores pélvicos, y en los dolores de TMJ, y
por lo tanto Medicare no pagará por el uso del dispositivo para tratar
estas condiciones.
- Para víctimas crónicas de dolor,
Medicare pagará por la renta de un mes o dos de prueba para determinar
si este dispositivo aliviará el dolor crónico. Usted debe volver a su
médico exactamente 30-60 días después de la evaluación inicial para
autorizar la compra de este equipo.
- Para víctimas
pos-operativas de dolor agudo, Medicare considerará pagar la renta para
un máximo de 30 días. Cualquier duración más larga que eso requerirá
una consideración individual.
Zapatos Terapéuticos
- Zapatos
especiales terapéuticos, plantillas y las modificaciones pueden ser
cubiertos para pacientes diabéticos con las siguientes condiciones en
los pies:
- amputación previa de un pie o pie parcial
- historia de ulceración de pié
- neuropatía periférica con la formación de callo
- deformidad del pié
- la circulación pobre en cualquier pie
Suministros Urologicos
- Catéteres
y dispositivos Urinarios externos de colección son cubiertos para
desaguar o reunir orina para un paciente que tiene incontinencia
urinaria permanente o retención urinaria permanente. La retención
urinaria permanente es definida como retención que no se espera ser
médicamente ni quirúrgicamente corregido en ese paciente dentro de 3
meses.
Guía de cobertura Medicare
¿Quién califica para beneficios de Medicare?
- Individuos de 65 años o mayores
- Individuos
menores de 65 con insuficiencia renal permanente (empezando tres meses
después de que empiece la diálisis), o
- Individuos
menores de 65, incapacitados permanente y calificantes de beneficios de
Seguro social (empezando 24 meses después que comienzan los beneficios
de incapacidad)
Los Diferentes Beneficios del Tradicional Medicare
- Los beneficios Parte A de Medicare cubren estadías de hospital, servicios en casa de asistencia médica y hospicio
- Los
beneficios Parte B de Medicare cubren las visitas médicas, pruebas de
laboratorio, servicios de ambulancia y equipos médicos de casa
- Aunque
usted frecuentemente no tiene que pagar mensualmente por tener
beneficios Parte A, el programa de Parte B requiere una prima mensual
para permanecer inscrito. En 2008 esa prima recorrerá entre
$96.40-238.40 por mes dependiendo de sus ingresos. Típicamente, esta
cantidad será tomada de su cheque de Seguro Social.
Cúanto puede usted esperar a pagar?
- Todos
los años, además de su prima mensual, usted tendrá que pagar los
primeros $135 que se cubrió para los gastos fuera de bolsillo y
entonces 20 por ciento de todos los cargos aprobados si el proveedor
acepta los pagos de Medicare.
- Desgraciadamente, su
proveedor médico del equipo no puede quitar automáticamente este 20 por
ciento ni su deducible sin sufrir penalidades de Medicare. Ellos deben
tratar de reunir el coaseguro y deducible si esos costos no son
cubiertos por otro plan de seguro; sin embargo, ciertas excepciones
pueden ser hechas si usted sufre de dificultades financieras
calificativas.
- Si usted tiene una póliza de seguro
suplementaria, ese plan puede que se responsabilise de esta porción
después de que el deducible de su plan suplementario haya sido
completado.
- Si su proveedor médico del equipo no
acepta Medicare puede que usted sea pedido de pagar el precio sin
descuento por adelantado, pero ellos archivarán un reclamo en su
beneficio para Medicare. Luego, Medicare procesará el reclamo y le
enviará un cheque para cubrir una porción de sus gastos si los cargos
son aprobados.
Otros posibles gastos:
- Medicare
pagará sólo por artículos que cubran sus necesidades básicas.
Frecuentemente usted encontrará que su proveedor ofrece un amplio
surtido de productos que varían levemente en apariencia o
características. Usted puede decidir que prefiere los productos que
ofrecen estas características adicionales. Su proveedor le debe dar
opción a permitirle pagar privadamente una cantidad pequeña extra de
dinero para obtener el producto que usted realmente quiere.
- Para
aprovecharse de esta oportunidad, una nueva forma ha sido aprobada por
los Centros para Servicios de Medicare y Seguro médico (CMS) eso
permite a pacientes para mejorar un equipo que ellos quieren más que
otras opciones estándar que de lo contrario ellos puedan calificar.
- La
Nota Anticipada de Beneficiario, o ABN, debe detallar cómo los
productos difieren, y requieren una firma para indicar que usted
concuerda en pagar la diferencia de los costos de la venta entre dos
artículos semejantes. Su proveedor aceptará típicamente la asignación
en el producto estándar y aplicará ese costo hacia la compra del
artículo más elaborado, así requiriendo menos dinero fuera de su
bolsillo.
Propósitos del ABN
- La
Nota Anticipada de Beneficiario será utilizada también para notificarle
desde temprano que Medicare probablemente no pagará por un cierto
artículo ni el servicio en una situación específica, incluso si
Medicare quizás pague bajo circunstancias diferentes. La forma debe ser
suficiente detallada que usted entienda por qué Medicare probablemente
no pagará por el artículo que usted solicita.
- El
propósito de la forma es para permitirle hacer una decisión informada
acerca de sí o no recibir el artículo o servicios sabiendo que usted
puede tener gastos adicionales.
Equipo Médico duradero (DME) Definido
- En
orden que cualquier artículo sea cubierto bajo Medicare, tiene
típicamente que pasar la prueba de durabilidad. Medicare pagará por el
equipo médico cuando el artículo:
- Resiste al uso repetido (excluye muchos artículos desechables tales como “underpads”)
- Es
utilizado para propósito médico (significando que hay una condición
subyacente que el artículo debería mejorar)
- Es
inútil en ausencia de una enfermedad o herida (así excluyendo cualquier
artículo impeditivo de naturaleza tal como artículos de seguridad de
cuarto de baño usados para prevenir heridas)
- Utilizado en el hogar (excluye todos los artículos que son necesitados sólo al salir de los límites del hogar)
Entendiendo el deber (un contrato de reclamo por reclamo)
- Cuando
un proveedor acepta una tarea, ellos concuerdan en aceptar la cantidad
aprobada de Medicare como pago completo.
- Usted será responsable del 20 por ciento de la cantidad aprobada. Esto es llamado su coaseguro.
- Usted será también responsable del deducible anual, que es $135.00 para el 2008.
- Si
un proveedor no acepta la tarea con Medicare, usted será responsable de
pagar la cantidad completa. Aún asi, el proveedor archivará un reclamo
en su beneficio y cualquier reembolso hechos por Medicare será pagado a
usted directamente. (Los proveedores todavía le deben notificar en
avance, utilizando la Nota Anticipada de Beneficiario, si ellos no
creen que Medicare pagará por su reclamo.)
La Sumisión obligatoria de Reclamos
- Cada proveedor es requerido a someter un reclamo de servicios cubierto dentro de un año de la fecha del servicio
El papel médico con respecto al equipo médico de casa:
- Cada
artículo facturado a Medicare requiere una orden médica o una forma
especial llamada: Certificado de Necesidad Médica (CMN), y una
documentación adicional a veces será requerida.
- Enfermeros,
Ayudantes de Médico, Internos, los Residentes y Especialistas Clínicos
de Enfermera también pueden ordenar equipos médicos y firmar CMNs
cuando ellos tratan a un paciente.
- Todo médico tiene
el derecho de negarse a completar la documentación para un equipo que
ellos no ordenaron, de modo que cerciorese que usted consulta con su
médico antes de solicitar un artículo de un proveedor.
Prescripciones antes de la Entrega:
- Para
algunos artículos, Medicare requiere a su proveedor una documentación
completa (que es más que una orden hecha por teléfono o una
prescripción de su médico) antes que ellos pueden entregar estos
artículos a usted:
- El
cuidado de Decúbito (cojines para sillas de ruedas y superficies que
alivian la presión colocados en una cama del hospital)
- Mecanismos de ascensor de Asiento
- Unidades TENS (para la administración de dolor)
- Vehículos de motor/Scooters
- Sillas de rueda eléctronicas o de energía
- Terapia de Presión Negativa para Heridas (Wound Vacs)
¿Cómo paga Medicare y le permite utilizar el equipo?
- Hay típicamente cuatro formas que Medicare pagará por un artículo cubierto:
- Comprar totalmente, entonces el equipo le pertenece a usted,
- Rentaran continuamente hasta que el equipo ya no sea necesitado, o
- Considerarán
una renta "tapada" en la que Medicare rentará el artículo por la suma
de 13 meses y considerará comprar el artículo después de que se hayan
hecho los 13 pagos.
- Medicare
no le permitirá comprar estos artículos (incluso sí usted piensa que
los necesitará por un espacio largo de tiempo.)
- Esto es para permitirle esparcir su coaseguro en vez de pagar una gran cantidad.
- Protege
también el programa de Medicare de pagar demasiado si sus necesidades
cambian más temprano de lo esperado.
- Si usted
tiene terapia de oxígeno, Medicare hará los pagos de renta por un total
de 36 meses, mientras tanto este honorario cubre todos los servicios,
accesorios y contenidos de oxígeno. Después de los 36 meses, Medicare
limitará los pagos a los reemplazos de accesorios, y permitirá un
pequeño honorario para el contenido mensual y revisión del equipo cada
seis meses
- Después de
que un artículo haya sido comprado para usted, usted será responsable
de llamar a su proveedor cuando el artículo necesite ser atendido o
para ser reparado. Cuándo sea necesario, Medicare pagará por una
porción de reparaciones, el trabajo, los repuestos y el equipo
temporario prestado para utilizar durante el tiempo que su producto
está en reparación. Todo esto es contingente en el hecho que usted
necesita todavía el artículo en el momento de reparación y continúa
llenando los criterios de alcance de Medicare para el artículo que está
siendo reparado.
Estándares para suministradores de Medicare
Abajo hay un resúmen de estándares que Medicare requiere de
proveedores de equipos médicos de casa. Nuestra compañía llena o excede
todos estos estándares.
- Un
suministrador debe estar en conformidad con todo lo aplicable a los
requisitos Federales y de Estado, y requisitos regulativos.
- Un
suministrador debe proporcionar información completa y exacta en la
aplicación de suministrador de DMEPOS. Cualquier cambio a esta
información debe ser informado al Suministrador Nacional de liquidación
dentro de 30 días.
- Un individuo autorizado (uno cuya firma ata) debe firmar la aplicación para privilegios de facturación.
- Un
suministrador debe llenar las órdenes de su propio inventario, o debe
contratar a otras compañías para la compra de artículos necesarios para
llenar las órdenes. Un suministrador no puede contratar cualquier
entidad que sea excluida del Medicare, programas de asistencia médica
del Estado, o de cualquier otros programas Federales de adquisición o
no-adquisición.
- Un suministrador debe aconsejar a
beneficiarios que ellos pueden alquilar o comprar económicos o
rutinariamente comprados equipos duraderos médicos, y la opción de
comprar equipo de renta “tapados”.
- Un suministrador
debe notificar a los beneficiarios de la garantía y honorar todas las
garantías bajo la ley aplicable del Estado, y las reparaciones o
reemplazo libre de cargo para los artículos que estan bajo garantía de
Medicare.
- Un suministrador debe mantener una facilidad física en un sitio apropiado.
- Un
suministrador debe permitir CMS (anteriormente HCFA), o sus agentes de
realizar inspecciones locales para acertar la conformidad de
suministrador con estos estándares. La ubicación del suministrador debe
ser accesible a beneficiarios durante horas de oficina razonables, y
debe mantener visibles el anuncio de horas de operación.
- Un
suministrador debe mantener un teléfono primario del negocio listado
bajo el nombre del negocio en una guía local o un número de llamada
gratuita disponibles para información. El uso exclusivo de un
buscapersonas, maquinas de mensaje o telefonos celulares son
prohibidos.
- Un suministrador debe tener un seguro
completo de una suma de por los menos $300,000 que cubre la oficina de
suministrador, clientes y empleados del suministrador. Si el
suministrador fabrica sus propios artículos, este seguro debe cubrir
también la responsabilidad del fabricante y las operaciones
completadas.
- Un suministrador debe concordar en no
iniciar contacto telefónico con beneficiarios, con unas pocas
excepciones permitidas. Este estándar prohibe a suministradores de
llamar a beneficiarios para solicitar nuevo negocio.
- Un
suministrador es responsable de entregar y instruir a los beneficiarios
en el uso de los artículos cubiertos por Medicare, y mantener la prueba
de entrega.
- Un suministrador debe contestar
preguntas y responder a quejas de beneficiarios, y mantener la
documentación de tales contactos.
- Un suministrador
debe mantener y reemplazar a ningún costo los artículos cubiertos por
Medicare que ha sido rentados para el beneficiario, reparaciones
directas, o por un contrato de servicio con otra compañía.
- Un
suministrador debe aceptar los regresos de calidad inferior (de menos
calidad por el artículo en particular) o artículos inapropiados
(inadecuado para el beneficiario en el tiempo que fue entregado,
rentado o vendido) de beneficiarios.
- Un
suministrador debe revelar estos estándares de suministrador a cada
beneficiario a quien suministran un artículo cubierto por Medicare.
- Un
suministrador debe revelar al gobierno cualquier persona que tiene
propiedad, financiera, o interés de control en el suministrador.
- Un
suministrador no debe transmitir ni debe reasignar un número de
suministrador, es decir, el suministrador no puede vender ni puede
permitir otra entidad para utilizar su número de facturación de
Medicare.
- Un suministrador debe tener un protocolo de
resolución de queja establecido para dirigir quejas de beneficiarios
que se relacionan a estos estándares. Un registro de estas quejas debe
ser mantenido en la facilidad.
- Los registros de la
queja deben incluir: el nombre, la dirección, el número de teléfono, y
el número de reclamo del seguro de salud del beneficiario, un resumen
de la queja, y cualquier acción tomada para resolverselo.
- Un
suministrador debe concordar en proporcionar a CMS (anteriormente HCFA)
cualquier información requerida por la estatua de Medicare y
regulaciones implementarias.
- Todos los proveedores
de DMEPOS y otros equipos y servicios deben ser acreditados por una
organización acreditada aprobada por CMS en orden de recibir y retener
un número de facturación de abastecimiento. La acreditación debe
indicar los productos específicos y servicios, por los cuales el
proveedor es acreditado en orden por el proveedor para recibir pago por
esos productos y servicios específicos.
- Todos los
proveedores DMEPOS deben notificar su organización de acreditación
cuando una nueva localización DMEPOS sea abierta. La organización de
acreditación puede acreditar la localización del proveedor por tres
meses después de su operacional sin requerir una nueva visita del lugar.
- Todas
las localizaciones de los proveedores de DMEPOS, ya sean adueñados o
subcontractados, deben llenar los estándares de calidad de DMEPOS y ser
acreditados por separado en orden de someter el pago a Medicare. Un
proveedor acreditado se le puede negar la inscripción o su incripción
puede ser revocada, si CMS determina que ellos no se comforman con los
estándares de calidad.
- Todos los proveedores DMEPOS
antes de la inscripción deben revelar todos los productos y servicios,
incluyendo la línea de nuevos productos por los cuales ellos están
buscando acreditación. Si una nueva línea de producto es agregada
después de la inscripción, el proveedor DMEPOS será responsable de
notificar al cuerpo de acreditación del nuevo producto para que el
proveedor DMEPOS pueda ser re-encuestado y acreditado por estos nuevos
productos.
- Todos los proveedores de DMEPOS deben
obtener una caución a fin de recibir y retener un número de facturación
de proveedores.